Vestiging (*) Kies vestiging
Hendrik-Ido-AmbachtRidderkerk

Geslacht (*)
ManVrouw

Achternaam (*)

Voorletters (*)

Geboortedatum (*)

Adres (straatnaam + huisnummer) (*)

Postcode (*)

Woonplaats (*)

Telefoonnummer (*)

E-mailadres (*)

Bij welke verzekeringsmaatschappij bent u verzekerd? (*)

Polisnummer (*)

UZOVI code (*) De UZOVI-code is een unieke code die gekoppeld is aan uw zorgverzekeraar. U vindt de viercijferige UVOZI-code van uw verzekaar op uw zorgpas. meer informatie.

BSN-nummer (*) Uw BSN (burgervervicenummer) gebruiken wij om ervoor te zorgen dat uw gegevens in onze administratie correct zijn. meer informatie.

Bent u eerder in behandeling geweest bij Dent2Dent? (*)
JaNee

Opmerkingen Hier kunt u aangeven of er bijzonderheden zijn waarmee wij rekening moeten houden, bijvoorbeeld dat u erg bang bent voor de tandarts.

U gaat ermee akkoord dat uw gegevens worden opgeslagen zoals omschreven in ons privacybeleid.

* Alle velden met een dienen verplicht te worden ingevuld. Na uw aanmelding wordt u zo spoedig mogelijk terug gemaild ter bevestiging van uw inschrijving. Nadien kunt u zelf contact opnemen voor het maken van een afspraak.

Gelieve bij uw eerste bezoek aan één van onze vestigingen een geldig legitimatie te overhandigen