Nieuwe patiënten

  • Home
  • Nieuwe patiënten

Aanmelden

Aanmeldingsformulier

Allereerst willen wij u bedanken voor uw interesse om u vrijblijvend aan te melden als patiënt bij één van de vestigingen van Dent2Dent. U bent van harte welkom bij ons in Hendrik-Ido-Ambacht of in Ridderkerk. In het onderstaand overzicht vindt u het aanmeldingsformulier. Wij verzoeken u alle velden die zijn voorzien van een (*) zo volledig mogelijk in te vullen. Wanneer de begrippen niet volledig duidelijk zijn voor u dan kunt u klikken op het ? teken waarna op het scherm een toelichting verschijnt. Mocht u er toch nog niet helemaal uit komen dan staan onze receptionistes u uiteraard graag te woord. Wij zijn te bereiken op onderstaand telefoonnummer:

    Vestiging (*) Kies vestiging

    Geslacht (*)
    ManVrouw

    Bent u eerder in behandeling geweest bij Dent2Dent? (*)
    JaNee

    * Alle velden met een dienen verplicht te worden ingevuld. Na uw aanmelding wordt u zo spoedig mogelijk terug gemaild ter bevestiging van uw inschrijving. Nadien kunt u zelf contact opnemen voor het maken van een afspraak.

    Gelieve bij uw eerste bezoek aan één van onze vestigingen een geldig legitimatie te overhandigen

    Voorkomen is beter dan genezen!

    Snel hulp nodig? Maak een afspraak!